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呼吸系统影像诊断

文章来源:洛阳呼吸网 发布时间:2011-4-1 16:23:25 字体大小:[大][中][小]
 
文章导读:  胸部X线摄影是肺部疾病的早期发现、诊断与鉴别诊断、随访观察及普查中的重要方法,也是临床最常使用的影像检查方法。20世纪70年代以来,CT、MRI等现代影像技术逐步应用于胸部疾病诊断领域,尤其是CT已成为胸部疾病诊断的首先检查方法。
 

  胸部X线摄影是肺部疾病的早期发现、诊断与鉴别诊断、随访观察及普查中的重要方法,也是临床最常使用的影像检查方法。20世纪70年代以来,CT、MRI等现代影像技术逐步应用于胸部疾病诊断领域,尤其是CT已成为胸部疾病诊断的首先检查方法。

  (一)影像检查方法

  1.普通X线检查方法

  (1)透视:胸部简单、方便、经济,但不易发现微小病变,同时缺乏永久记录,受检查者所受辐射量是摄片的15-30倍,随社会经济发展其应用趋于减少,目前主要用于疾病普查及无症状病人的体检。

  (2)摄片:目前的X线机越来越趋向于采用高电压摄影,即用120KV以上的电压摄影,以获得更清晰的胸部影像。临床常用下例摄片体位:

  ①后前位:也称正位片,前胸贴片,是最常用体位。

  ②侧位:分左侧或右侧位片,以病变侧贴片,有助于病变定位。

  ③前弓位:主要用于显示肺尖区或右中叶病变。

  ④卧位(前后位):患者卧位或半卧位,背部贴片;主要用于危重病人或不能站立患者。

  (3)特殊检查:包括:体层摄影;造影检查:支气管造影。随着CT的普及,尤其是高分辨率CT的应用,上述特殊检查在临床已很少应用。

  2.CT检查

  CT已成为继X线检查之后胸部疾病的常规检查方法。尤其近年来,螺旋CT及高分辨薄层CT技术的发展使胸部疾病的影像学观察趋于完美。

  螺旋CT(SpiralCT)在1989年首先用于胸部,扫描时间短,一次屏气便可完成整个胸部的扫描,逐渐取代常规的CT检查。螺旋CT不再局限于传统胸部的横断面图像,可做作清晰的冠状、矢状、斜面的重建图像,以及纵隔大血管肺血管三维图像,支气管的三维图像等。

  高分辨率CT能进行1-3mm薄层扫描及高距阵重组,其有效空间分辨率达到0.1mm,能详细显示正常肺解剖和细微的病理改变。

  3.MRI:对纵隔病变及大血管的诊断较好,但对肺内病变的显示不如CT。

  (二)正常影像表现

  1.胸部正常X线表现

  (1)胸廓:包括软组织与骨骼

  ①软组织:在胸片上常见的正常软组织影自上而下有胸锁乳突肌及锁骨上皮肤皱褶、胸大肌、女性乳房与乳头(图1)。

  ②骨骼:胸片上常见的骨骼结构有肋骨,肩胛骨、锁骨、胸骨、胸椎。

  (2)气管与支气管:起于环状软骨下缘,气管往下分为右、左主支气管,气管分叉的下壁称为气管隆突,其分叉角约60-85,右侧较垂直,左侧较水平,与气管长轴的角度分别约20-30与30-45。

  主支气管继续分为叶、段等支气管(表1)。气管、主支气管、叶及段支气管称为中央气道,又称软骨气道,到达细支气管时其壁已无软骨和粘液腺,称为膜气道,生理上二者合称为呼吸道的导气部,呼吸性细支气管和肺泡是呼吸道的换气部。

  表1

  右主支气管左主支气管

  上叶1.尖段2.后段3.前段上叶上部(固有上叶)1+2.尖后段3.前段

  下部(舌部)4.上舌支(段)5.下舌支(段)

  中叶4.外段5.内段

  下叶6.背段7.内基底段8.前基底段9.外基底段10.后基底段下叶6.背段7.+8.内前基底段9.外基底段10.后基底段

  (3)肺:在影像上表现为两侧含气的透亮区域,可分为肺实质与肺间质,肺实质为肺部具有气体交换功能的含气腔隙,主要指肺泡;肺间质是肺组织结构的框架,主要指各级支气管、血管、小叶间隔、肺泡壁及淋巴管。

  ①肺野与肺带:为便于对病灶进行定位,将每侧肺野纵行等分为内、中、外三带,横行等分为上、中、下三野。

  ②肺门:解剖学上是指主支气管、血管等进入肺的部位;X线肺门是指肺门血管、支气管及淋巴管的总合投影,肺动脉与肺静脉是其主要组成部分。

  在后前位上,左肺门较右肺门高1-2cm。在侧位上,肺门部分重叠,右肺门略偏于前下,而左肺门略偏于后上方。

  肺门角是指右肺门上、下两部的形成的夹角,上部由上肺静脉、上肺动脉及下肺动脉的后回归支组成,其外缘为上肺静脉的下后静脉干,下部由右下肺动脉干,其内侧是中间支气管。正常成人右下肺动脉不超过15mm。

  肺纹理由肺动脉、肺静脉及淋巴管组成,主要是肺动脉,呈放射状,由肺门向外延伸,逐渐变细。

  ③肺叶、肺段与肺小叶

  肺叶Lobe:是指解剖学的概念,与肺野不同。右肺分为上、中、下三叶,而左侧肺仅在上、下二叶,其中左上叶分为固有上叶与舌叶或称舌段。(图-2)。

  肺段Segment:每一肺叶继续分为2-5肺段,左上肺舌叶分为上舌段与下舌段,其部分在左心缘旁,与右中肺相当。肺的分叶与分段及其命名与支气管相同。

  肺叶与叶、段与段之间在前后位片上相互重叠,在观察病变的部位时应结合侧位片,根据其前、后位才能确定。

  肺小叶Lobule:肺段由许多肺小叶组成,肺小叶大小约10mm左右,各有一小叶支气管及小叶动脉。

  肺小叶之间有疏松的结缔组织间隔,称为小叶间隔,其中有小叶静脉及淋巴管。小叶支气管再分出3-5支末梢细支气管,每支细支气管所支配的范围称为腺泡或呼吸小叶,为肺部病变的基本单位,大小约6mm。

  肺实质与肺间质:肺实质是肺部具有气体交换功能的含气间隙及结构,包括肺泡与肺泡壁。肺间质是支气管和血管周围、肺泡间隔及脏层胸膜下由结缔组织所组成的支架和间隙。(图3)

  (4)胸膜与胸膜腔:胸膜分为肺表面的脏层胸膜和衬于胸壁内面、膈面与纵隔面的壁层胸膜。

  脏层与壁层胸膜之间的间隙为胸膜腔。正常有少量液体,起润滑作用,并呈动态调节,由壁层分泌,脏层吸收。

  (5)纵隔:纵隔位于胸骨之后,胸椎之前,介于两肺之间。其中有心脏、大血管、气管、食管、支气管、淋巴组织、胸腺等。

  纵隔分区在判断纵隔肿块来源和性质上有着重要意义。现介绍九分区法:在侧位胸片上,以两条纵线及两条横线将纵隔分为前、中、后及上、中、下共九个区(线图)

  纵线:①气管前缘、升主动脉前缘、心脏前缘。与胸骨后之狭长三角区为前纵隔,也称心前三角。②食管前壁,区分中与后纵隔。中纵相当于心脏,气管与主支气管;食管以后和胸椎旁区为后纵隔。

  横线:①胸骨柄与体交界处与胸4椎体连线;②胸门下缘的水平线,相当于胸8相依为体下缘。

  (6)膈:在后前位胸片上分为左右两叶,呈圆顶状。膈在外侧及前后方与胸壁相交形成肋膈角;在内侧与心脏形成心膈角。

  膈的局部可发育较薄,向上呈半圆形隆起,称局限性膈膨升,多发生在右侧,中老年多见,系正常变异。由于膈附着于各肋骨前端,有时深吸气时,膈顶可呈波浪状,称波浪膈,勿误为胸膜粘连。

  2.正常胸部CT图像

  胸部CT检查时,根据病变的不同,扫描的层厚与层距可选择1-10mm,1mm层厚高分辨CT对于显示微小病变或病变的细微结构极为有利,可以在发现病变的基础上进行。对肺内以及纵隔内病变进一步定性多需做增强扫描。

  常规选用肺窗与纵隔窗,观察肋骨时须选用骨窗。胸部CT诊断的前提是熟悉肺及纵隔的横断面解剖。

  肺窗Lungwindow:主要用于观察肺内微小病变如粟粒性病变、微小转移灶、肺间质性病变等以及肿块样病灶的边缘情况。

  纵隔窗Mediastinumwindow:也称软组织窗,主要观察病灶内密度差异以及纵隔病变,增强扫描也选用纵隔窗观察,对纵隔内病变进一步定性诊断,尤其对纵隔内淋巴结肿大与血管结构的鉴别极为有效。

  3.正常胸部MR图像

  正常胸部MR图像上,气管和肺野呈低信号,大血管壁为环形等信号结构,腔内由于血液流空疚,亦呈现低信号;纵隔内脂肪在T1w与T2w图像上均为高信号。纵隔内淋巴结为等信号结构。

  (三)肺部基本病变的影像表现

  1.肺部病变

  (1)渗出与实变exudationandconsolidation:渗出指血管通透性增高,血液内细胞或血浆成份进入血管外组织间隙的过程。在肺内渗出的结果是肺泡内气体被液体、细胞及蛋白质等替代,即为实变,X线表现为斑片状、点片状、云絮状阴影,边缘模糊,无明确边界。

  (2)增殖性病变hyperplasia:包括细细胞增生与纤维增生,见于慢性炎症性病变肉芽细胞等组织形成,X线表现为小结节状,点片状阴影,边缘清楚。

  (3)纤维化fibrosis:急、慢性病变愈后之表现,也称机化。X线表现:条索影或纤维索条,可收缩成块状。

  (4)钙化calcification:病变愈后的表现,见于退行性变和坏死组织内,X线表现为致密的高密度阴影。

  (5)结节与肿块noduleandmass:见于肿瘤与肿瘤样病灶,小于3cm者可称为结节,直径3cm以上者称为肿块。X线表现圆形或类圆形阴影。

  (6)空洞与空腔cavityandcavum:空洞:病变组织坏死液化后,经支气管排出所留下的腔隙。X线表现与分类:①无壁(虫蚀样);②薄壁:洞壁≤3MM,③厚壁:洞壁〉3MM。空腔是肺内结构如支气管或肺泡病理性扩大,见肺大泡、囊肿、支扩。

  (7)肺间质病变interstitialdiseases:肺的含气部分称为肺实质,肺间质是指肺泡壁之间及支气管周围的结构表现。病变表现为肺内网格样阴影

  (8)肺门改变:肺内纤维化牵拉肺门可引起肺门上或下移。肺血的改变或肺门部病变可引起肺门增大或缩小。

  2.支气管阻塞及其后果

  支气管内病变或受外压,可引起管腔部分或完全阻塞,若部分阻塞(变窄)可引起肺气肿或阻塞性炎症;完全阻塞,则导致肺不张。

  阻塞性肺气肿:主要表现为肺叶过度通气,透亮度增高和肺体积增大,局限性肺气肿见于支气管肺癌早期,弥漫性阻塞见于慢性支气管炎。

  阻塞性肺炎:肺组织换气不足,引流不畅而发生阻塞性炎症,患者急性感染症状不明显,X线片上表现为相应部位反复发作、,吸收缓慢或不吸收的炎性实变。

  阻塞性肺不张:阻塞性肺不张主要见于中心性肺癌或支气管异物,表现为病变部位肺组织密度增高、体积缩小,伴肺门移位和相邻肺组织代偿性肺气肿。

  3.胸膜病变pleuraldisease

  (1)胸腔积液pleuraleffusion:分游离性或包裹性积液,表现为下部肺野致密,上缘呈外高内低的斜形弧线。

  游离性积液可分为少量、中量、大量。因胸膜腔下宽上窄,临床常用来判断积液量的方法是:少量指积液使肋膈角变钝,膈最高点尚存,积液掩盖膈面为中量,达第二前肋水平为大量。

  肺底积液:少数特殊情况下,少-中量游离性积液可完全聚于肺底与膈肌之间,X线表现类似膈肌升高,但其最高点外移于中外1/3处,透视下将患者平卧见积液向上蔓延,即可确诊。

  (2)气胸与液气胸pneumothoraxandhydropneumothorax:气胸:表现为胸廓与肺之间呈无肺纹理的透亮区,并见肺界与胸廓走行一致。液气胸:立位见胸腔内气液共存,可见气液平面。

  (3)胸膜增厚pleuralthickening:多为胸膜炎愈后遗留,表现胸膜纤维化增厚、粘连与钙化。

  (四)常见疾病的X线表现

  1.慢性支气管炎Chronicbronchitis

  简称慢支,多见于中年以上,可继发于急性支气管炎,也可开始即为慢性;病人有慢性咳嗽和咯痰,重者有气喘。

  支气管的长期炎症,可使管壁增厚,管腔狭窄,尤其是细支气管及末梢支气管最为严重,在时还可并发小叶性肺炎,由于细支气管腔狭窄或其中的分泌物增多而引起不完全阻塞,可使肺泡内气体呼出困难,引发肺气肿;肺泡缺氧导致肺小动脉收缩,肺间质可发生纤维组织增生,血管细窄、扭曲,引起肺动脉高压及肺源性心脏病

  必须强调的是,慢性支气管炎属于临床诊断,X线检查的作用在于:①在确立本病的诊断之前,排除其它心肺疾病,②在诊断明确以后,了解有并发症如肺气肿、肺心病等。

  慢支的X线表现:早期病情较轻,X线可以阴性,病情较重、病程较长者,X线表现主要在两个方面:①支气管炎症本身的X线征:主要表现为两下肺野肺纹理增多、增粗、紊乱,增厚的支气管壁可出现双轨征。②继发改变:合并感染者可见斑片状阴影;合并肺气肿者肺纹理稀少,纤细,肺透透亮度增高,肋间增宽,膈肌低平等;合并肺间质纤维化者可见到网状阴影;合并肺动脉高压及肺心病者可见肺动脉增宽,心脏右室增大。(图)

  2.支气管扩张Bronchietasis

  简称支扩,多见于儿童及青壮年;常继发于支气管炎、肺化脓性炎症、肺不张,也可为先天性如多发性肺囊肿。主要症状是咳、咯血和咳大量脓血痰。

  支扩多侵犯两下肺及右中肺,X线根据其形态分为:柱状、囊状和混合型。其X线表现如下:

  (1)平片检查:轻者X线片可以无阳性发现,病情较重者可见肺纹理多、粗乱,典型者可见管状透亮影,合并感染时可见斑片状影;囊状支扩尚可见圆形薄壁透亮影,囊内见小液平者提出示合并感染。

  (2)CT或支气管造影:可明确诊断,并确定病变范围及类型。随着CT尤其是高分辨力CT的应用,支气管造影检查在临床已很少应用。

  ①柱状扩张:支气管腔呈柱状或杵状扩张,主要累及肺亚段支气管及其分支,严重者累及肺段支气管。

  ②囊状扩张:多侵犯未梢支气管,呈大小不等的囊状,与先天性多发性肺囊肿难于鉴别或由后者演变而成。

  ③混合型:柱状与囊状扩张同时存在为混合型。也可介于两者之间,病变明显而广泛。(照片)

  3.肺炎Pneumonia

  按其病因可分为细菌性、病毒性、支原体性、真菌性、吸入性等。X线上按病变解剖部位可分为大叶性、小叶性、间质性肺炎。

  ⒈大叶性肺炎Lobarpneumonia:多为肺炎双球菌引起。好发于冬、青季,多见于青壮年,起病急,以突起高热、恶寒、胸痛、咳嗽、咯铁锈色痰为特征,血白细胞总数明显增多,以中性粒细胞增多为主。

  大叶性肺炎多累单一肺叶或肺段,其X线表现可分为三期

  (1)充血期:病变初时的充血期X线可无明显变化或仅见局部肺纹理增粗或病变区肺密度稍增高,呈磨玻璃状。

  (2)实变期:发病12-24小时后,肺泡内充满炎性渗出物,胸片上表现为均匀性密度增高致密阴影,炎症累及肺叶时表现为大片状,以叶间裂为界。近年来由于抗菌素的广泛应用,大叶性肺炎很少累及全肺叶,而表现为“不完全性大叶性肺炎”,或仅累单一肺段,表现为片状或三角状致密阴影。

  支气管气相:亦称含气支气管征:实变的肺组织与含气的支气管相衬托,在实变区中可见透亮的含气支气管影,是炎性实变的较可靠的征象。阻塞性炎症不出现此征。

  (3)消散期:X线阴影吸收晚于临床症状消失3-10天后,少数病人延迟吸收可达1-2个月。实变区的密度先从边缘开始逐渐吸收,。由于病变消散不均匀,表现为散在、大小不等的斑片状阴影,可完全吸收,少数合并化脓菌感染可演变成机化成肺炎。

  ⒉小叶性肺炎Lobularpneumonia:又名支气管肺炎Bronchopneumonia。多见于幼儿、老年人或体弱者;临床上常表现为高热、。此病可由支气管炎或细支气管管蔓延而来。病理改变是支气管炎及其周围肺泡的炎症,即小叶性实变。

  X线表现可分为两大方面:

  (1)支气管炎:肺纹理增多、增粗、模糊.

  (2)气管周围的炎症:即小叶性实变表现为沿肺纹理之分布之斑片状阴影,边缘模糊,密度不均,也可以融合成大片状。

  大叶性与小叶性肺炎的鉴别诊断表

  大叶性肺炎小叶性肺炎

  病因多为肺炎双球菌引起常见致病菌为链球菌、葡萄球菌等

  好发年龄青壮年幼儿、老年或体弱者

  临床症状突起高热、恶寒、胸痛、咳嗽,咯铁锈色痰为特征咳嗽、咯痰,发热,可有紫疳及呼吸困难,或原有慢支症状加重

  病变分布大叶性或段性分布支气管炎及其周围肺泡炎症(中叶性)

  X线表现大片状或片状致密实变阴影,含气支气管征肺纹理增多、增粗、模糊沿肺纹理之分布之斑片状阴影

  ⒊间质性肺炎Interstitialpneumonia:感染性或特发性:

  肺纹理改变为主:多/粗/乱,网状或网结状

  4.过敏性肺炎Allergicpneunomia:又称吕弗氏综合征LÖffler'ssyndrome。系指机体对某种物质的过敏反应所引起的肺部病变,其主要病理变化为肺内嗜酸粒细胞浸润及血管神经性水肿。临床无症状或症状轻微。

  X线可表现为渗出性肺泡炎和间质炎。病灶常多发,呈密度稍高的云絮状阴影或片状致密影;其特点是多形性、易变化及游走性,可短期消散。

  4.肺脓肿Lungabscess

  肺脓肿为肺的化脓性炎症伴坏死液化形成。多为化脓性葡萄球菌或多种细菌混合感染所致。临床起病急剧,有高热、寒战、咳嗽、胸痛、咯脓性痰等到症状。根据其感染途径可分为①吸入性:从口腔或鼻腔吸入含细菌的分泌物、坏死组织或异物,好发于体弱、手术后及昏迷病人;②血源性:继发于身体其它部位如体表等化脓性感染。

  1.吸入性肺脓肿

  急性肺脓肿:早期X线表现为大片状实变,中心密度较浓,边缘模糊。当病变中心组织发生坏死、液化时,CT图像上可发现一处或多处低密度区,增强扫描显示周围明显强化而中心坏死区不强化;坏死液化区与支气管相通时,坏死组织从支气管排出后,则在致密实变中出现含有液-气平面的厚壁空洞,是急性肺脓肿较为特征性的X线表现。病情严重者可侵犯胸膜导致脓胸或脓气胸。

  慢性肺脓肿:在急性肺脓肿的基础上,周围炎性浸润吸收、纤维组织增生所致。X线表现为不规则厚壁空洞,伴有索条或片索状阴影。

  2.血源性肺脓肿:影像表现为两肺多发、散在、大小不等的圆形、类圆形或片状致密影,边缘较模糊,中下肺野多见,较大的病灶内可有空洞和液气平面。

  5.肺结核Pulmonarytuberculosis

  病因:肺结核是由人型或牛型结核杆菌引起的肺部慢性传染病。

  病理:肺结核的病理变化比较复杂。机体的免疫力和细菌的致病力都直接影响着病变的性质、病程和转归。所以肺结核的X线表现也是多样的。

  结核杆菌侵入肺组织后所引起的基本病变是渗出与增殖。前者以结核性肺泡炎,后者以结核性结节肉芽肿为特征,两者大多混合存在。

  在机体抵抗力低下或未适当治疗时,结核病变可以恶化,发生以下几种改变:①干酪样坏死:为结核病变坏死的特征性改变,病变在渗出的基础上呈凝固性坏死,变为灰黄色似奶酪,故称干酪样坏死;②液化及空洞:病变发生干酪样坏死后,继而发生液化,坏死物经支气管排出后即形成空洞;③播散:结核病变中的结核杆菌可以通过淋巴管经胸导管进入血流,经右心、肺动脉造成肺内血行播散;直接进入肺静脉造成全身性血行播散;通过支气管播散到其他肺部。

  机体抵抗力强和经适当治疗时,结核病变可以通过以下几种方式愈合:①吸收:急性渗出性病变可被完全吸收而不留痕迹,轻微的干酪样变或增殖性病变也可大部分吸收,仅残留少量纤维瘢痕;②纤维化:病变在吸收过程中伴有纤维组织增生,特别是增殖性病变,主要经纤维化愈合,非液化的干酪样病变可以被纤维组织包绕而形成结核球;③钙化:局限性的干酪样病灶,在机体抵抗力增强的情况下,可脱水干燥而钙化;④空洞瘢痕性愈合,新形成的薄壁空洞,经有效治疗,洞内干酪样坏死物排出后,引流支气管闭塞,空洞内压下降,洞壁萎陷,肉芽组织及纤维组织增生而愈合;⑤空洞净化,为空洞临床愈合的一肿形式。慢性纤维空洞难以闭合,经长期抗结核治疗,洞内细菌被消灭,支气管上皮可以长入,痰内一直查不到结核杆菌,称为净化空洞。。

  分期与分型:分型是根据病变的临床与X线表现形式,分为不同的类型;分期是反映病变的活动情况,是否需要抗结核治疗。

  根据病变的临床与X线表现形式,既往临床上可分为以下五种类型:

  Ⅰ型原发性肺结核Primarypulmonarytuberculosis

  Ⅱ型血型播散型肺结核Hematogenouspulmonarytuberculosis

  Ⅲ型浸润型肺结核Infiltrativepulmonarytuberculosis

  IV型慢性纤维空洞性肺结核

  Chronicfibro-cavernouspulmonarytuberculosis

  V型结核性胸膜炎Tuberculouspleuritis

  根据病变的活动情况,肺结核分为以下三期。

  进展期:凡具备下述一项者属进展,新发现活动性病变;病变较前恶化、增多;新出现空洞或空洞增大;痰内结核杆菌阳性。

  好转期:凡具备下述一项者属好转,病变较前吸收好转;空洞闭合或缩小;痰内结核杆菌转为阴性(连续3个月,每月至少查痰一次)。

  稳定期:病变无活动:空洞闭合、痰内结核杆菌连续阴性(每月至少查痰一次)达6个月以上。如空洞依然存在,则痰内结核杆菌须连续阴性1年以上。

  1998年中华医学会结核病发会制定了我国新的结核病分类法,将上述Ⅲ型浸润型肺结核与IV型慢性纤维空洞性肺结核合并为新III型继发性肺结核。并不再对肺结核制定分期。新分类法如下:

  Ⅰ型原发性肺结核Primarypulmonarytuberculosis

  Ⅱ型血型播散型肺结核Hematogenouspulmonarytuberculosis

  Ⅲ型继发性肺结核Secondarypulmonarytuberculosis

  IV型结核性胸膜炎Tuberculouspleuritis

  V型其他肺外结核

  现根本新分类法将各型肺结核分述如下:

  Ⅰ型原发性肺结核:初次感染所发生的结核,多见于儿童,偶见于青年。其X线表现包括原发综合征与胸内淋巴结结核:

  ①原发综合征:由肺内原发病灶、结核性淋巴管炎及淋巴结炎三者组成,典型者表现为哑铃状。

  ②胸内淋巴结结核:患者就诊断时,肺内原发病灶多已吸收,仅见肺门或纵隔淋巴结肿大,因此,临床单纯的胸内淋巴结结核较为多见。肺门或纵隔淋巴结肿大可表现分结节型和炎症型。结节型表现为肺门区域圆形或卵圆形边界清楚的致密阴影向肺野突出,以右侧肺门区较为多见。炎症型边缘模糊,与周围正常肺组织分界不清;临床上易将肺门血管尤其左侧肺动脉结误诊为淋巴结肿大,必要时可做CT增强扫描加以鉴别。

  Ⅱ型血型播散型肺结核:急性血型播散型:早期平片上只表现为肺纹理增多增粗或呈细网影,3-4周后出现大小、密度、分布三均匀的弥漫性粟粒结节,直径约1-2mm。边缘清楚,CT上显示三均匀的粟粒结节更加清楚,沿肺血管分布。恶急性、慢性血型播散型肺结核:病灶不均匀,大小不一,从粟粒到1cm的结节,新旧不齐,有渗出灶,也有硬结钙化灶等,密度有高有低,分布以上肺为主,旧病灶多在上肺,新病灶向下发展延伸。

  Ⅲ型继发性肺结核:新分类法中包括下述四种类型:

  ①结核性肺内浸润:X线表现多种多样,典型部位在上叶尖后段及下叶背段,但目前不典型情况增加;多种性质的病变混合存在,渗出灶、增殖灶、空洞、结核球、钙化、纤维化等均有。

  ②结核球Tuberculoma:病变被纤维组织包绕或空洞被干酷物质填充所致。影像学表现为边缘光滑,2-3cm居多,中心可有钙化或小空洞。周围有散在的多种形太的纤维增殖病灶,称卫星灶。CT增强扫描不强化或环形强化。

  ③干酪性肺炎Caseouspneumonia:影像表现为肺段或肺叶大片浸润,密度较大叶性肺炎高其内在虫蚀状无壁空洞。

  ④纤维空洞性肺改变:即旧分类法中的IV型慢性纤维空洞性肺结核。结核晚期表现,多由其他类型肺结核恶化、好转与稳定交替发展而来。表现纤维厚壁空洞、广泛的纤维病变及支气管播散病灶;可同时伴随有继发的代偿性肺气肿、支气管扩张、慢性肺源性心脏病以及胸膜增厚粘连;晚期可形成肺硬变。

  IV型结核性胸膜炎:结核性胸膜炎多见于儿童与青少年。胸膜炎可与肺部结核同时出现,也可单独发生。前者多系邻近胸膜的结核病灶直接蔓延所致;后者多系淋巴结中的结核杆菌经淋巴管逆流至胸膜所致。

  临床上分为干性及渗出性结核性胸膜炎两种,其相应X线为:

  (1)结核性干性胸膜炎:多数可自然愈合或遗留助隔角粘连。X线检查可无异常表现或隔肌运动受限。

  (2)渗出性结核胸膜炎;多为一侧,液体一般为浆液牲,也可为血性。病程较长,有大量纤维素沉着,引起胸膜肥厚或粘连钙化等。X线所见随积液量、部位以及胸膜粘连增厚情况而有不同变化。

  6.肺肿瘤Lungtumor

  肺肿瘤分为原发性与转移性。原发性肿瘤分为良性与恶性。良性肿瘤少见,但种类较多,包括错构瘤、血管瘤、炎性假瘤等;原发性恶性肿瘤分为原发性支气管肺癌与肺肉瘤,前者居多,约占99%。

  (1)原发性支气管肺癌,Primarybronchogeniccancinoma简称肺癌.起源于支气管粘膜上皮,其由支气管动脉供血的特点是介入治疗的基础。组织细胞学上分为鳞癌、腺癌、未分化癌(小细胞与大细胞)与细支气管肺泡癌。

  鳞癌:最常见,男性较多,以中心型肺癌居多,与吸烟关系密切,癌组织中心易发生坏死,生长慢、发生转移较晚。

  腺癌:男女相当,以女性稍多,多发生于外围型,早期可发生淋巴和血行转移,也易侵犯胸膜。

  未分化癌:包括大细胞与小细胞型。目前主要指小细胞肺癌,发病年令较轻,生长快、转移早。

  细支气管肺泡癌:少见,占肺癌的2-5%,女性较多。肿瘤的发展速度相差悬殊,有的可在数月内死亡,有些病程则长达数年。

  肺癌的大体病理根据其发生部位分为三型:①中心型:发生于主、叶及段支气管;②周围型:发生于亚段以下支气管直达细支气管以上;③细支气管肺泡癌:发生于细支气管或肺泡上皮。

  肺癌的临床表现早期多无症状,有时在查体中偶然发现,尤其是周围型肺癌;出现症状时多提示肿瘤已进展,肺癌的临床症状缺乏特异性,常见的三大症状是咳嗽、咯血、胸痛,较有价值的症状是刺激性咳嗽和咯血丝痰。

  X线平片为是肺癌的基本检查方法;体层摄影对肺癌的诊断有较好的价值;CT检查是诊断与鉴别诊断的首先检查方法,尤其螺旋CT的薄层冠状面重组技术优于体层摄影。随着螺旋CT广泛应用于临床,体层摄影的应用将不断减少。

  各型肺癌的X线表现有明显差异:

  中心型:早期肺癌局限于气管内可无异常改变。病变进展由于其发生于主、叶及段支气管,其X线表现可分为直接征象与间接征象。

  直接征象:肿瘤本身的征象,包括肺门肿块,切层片、支气管造影或高分辨CT冠状位重组片上,可见①支气管内息肉样充盈缺损或软组织影;②支气管壁不规则增厚,管腔呈环状或锥状或鼠尾状不规则狭窄;③管壁增厚,管腔阻塞,呈截断现象或杯口状。

  间接征象:由于肿瘤阻塞中心支气管所致,包括阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎以及阻塞性肺不张。早期不完全阻塞时引起阻塞性肺气肿与阻塞性肺炎;后期完全阻塞并发阻塞性肺不张。

  ①阻塞性肺气肿:早期中心性肺癌位于管腔内致支气管狭窄,吸气相时,支气管扩张,呼气相时,支气管变窄,类似活辨功效,狭窄支气管远端所属肺组织内空气吸入较呼出顺利,导致局限性肺气肿。主要见于肿瘤向腔内生长的早期,临床听诊有局限性哮鸣音,X线片易漏诊,如注意与邻近及对侧肺组织比较可发现局部肺纹理稀少。

  ②阻塞性肺炎:由于支气管狭窄,所属肺组织换气不足,引流不畅而发生阻塞性炎症,患者急性感染症状不明显,X线片上表现为相应部位反复发作、,吸收缓慢或不吸收的炎性实变。肿瘤继续生长完全阻塞支气管时发生阻塞性肺不张。

  ③肺不张:往往与阻塞性炎症同时并存,因此,肺癌所致肺不张的肺叶收缩较轻,实变较明显,叶间裂移位,其支气管根部致密或伴有肺门肿块;邻近肺组织可有代偿性肺气肿。

  倒“S”征:发生于右上肺叶的支气管肺癌,肺门肿块与右上肺不张连在一起可形成横行的“S”状下缘;是右上肺中心型肺癌的特征性X线征。其它肺叶癌性不张亦有类似改变。

  周围型:发生于段支气管以下较小的支气管或肺泡的肺癌,早期病灶较小时可表现为肺炎样小片状浸润,密度不均匀;肿瘤逐渐发展则主要表现为孤立的肺内结节(Solitarypulmonarynodule,SPN)。常用影像学名称有结节、肿块、球形病灶、圆形(卵圆形)病体灶、钱币样病灶等,一般指直径大于1cm的病灶.X线习惯上将3cm以下称为结节,大于3cm者为肿块。

  临床上表现为SPN的病变很多,如先天性肺囊肿、隔离症、动静脉瘘、肺良性肿瘤等。在影像学上,肺良、恶性肿块之间有一定的差异,但缺乏特异性需要结合临床做综合影像分析。下例征象有助于肺癌的诊断:

  ①分叶征:由于肿瘤细胞生长速度不均衡及邻近支气管或血管局限性地阻碍瘤细胞发展形成的肿瘤边缘浅弧状凹凸不平及切迹,形似分叶。肿瘤正对肺门的方向由于支气管和血管的阻碍可形成较深的切迹形似苹果蒂,称为“脐征”。

  ②毛刺征:癌组织的浸润生长方式所致的肿瘤边缘形成放射状影,肿瘤癌性浸润滑的毛刺表现为短细,粗长毛刺多提示为炎性改变。

  ③空泡征及空气支气管征:由于肿瘤沿肺泡壁及末梢气道壁生长,早期有部分正常肺泡及肺的框架结构尚未受到侵犯,CT图像上可见到1-3mm的小圆满形、棒状、或叉状低密度含气区。

  ④结节血管连接征:CT可以准确地反映结节与营养的连接关系。

  ⑤胸膜凹陷征:由于癌灶内瘢痕收缩将邻近胸膜牵拉而形成,肿瘤所致者多不伴有局部胸膜增厚,CT上可显示癌灶与胸膜间的带状或天幕状连接。邻近胸膜的肺癌在生长过程中可以暂时被胸膜阻挡,表现为靠得近胸膜的边缘平直锐利。

  ⑥癌性空洞:肺癌的供血动脉来自支气管动脉,血管受压或受侵破坏发生闭塞时癌组织坏死、液化,坏死组织排出即形成空洞;以鳞癌多见。癌性空洞的特点是壁较厚且厚薄不均匀,偏心即常位于远离肺门侧。

  周围型肺癌发生淋巴结转移时可出现肺门及纵隔淋巴结肿大,其淋巴转移可以跳跃式出现,即纵隔或锁骨上淋巴结受侵而肺门淋巴结尚在正常大小;侵犯胸膜时可见胸腔积液。

  特殊类型肺癌

  ①肺上沟癌:又称肺尖癌或Pancoast瘤,系指发生在肺尖部位的周围型肺癌。病理上多为鳞癌;由于发生部位特殊,易侵犯肋骨、胸椎等邻近结构;肿瘤压迫臂丛神经引起同侧臂痛,侵犯交感神经可引起Horner氏综合征,即同侧眼睑下垂、瞳孔缩小和眼球下陷。

  胸片表现为早期肺尖部不规则胸膜增厚,继而出现团块状阴影,常伴有1-4肋骨和邻近胸椎的骨质破坏;早期病例X线片上骨质破坏不明显时,CT或MR检查有助于发现肿瘤侵犯胸壁而明确诊断。

  ②细支气管肺泡癌Bronchioloalveolarcarcinoma:属于腺癌的一种特殊类型,其生长方式为癌细胞沿肺泡壁呈伏壁生长,逐渐置换肺泡上皮,而肺泡腔仍保持充气,肺泡间隔等支架组织不受破坏,如肿瘤细胞经支气管播散,则在两肺形成广泛的播散灶。

  常见影像表现为结节型、弥漫肺泡结节(或肺炎)型。单发结节可以进展缓慢亦可快速发展成弥漫结节型。

  单发结节型常为分叶状边缘不规则的肺内孤立球型病灶,可有小泡征与胸膜牵拉征。

  弥漫型及肺炎型影像表现是:两肺广泛分布的腺泡结节状阴影,模糊密度增高的结节融合阴影;肺炎型有大片状肺实变,造影增强后在实变的肺叶内表现出与支气管伴行的细小血管影(约2-3mm),此征象亦可见于大叶性肺炎,需结合临床鉴别。

  (2)肺转移瘤Lungmetastasis:

  身体其它部位的原发性肿瘤可转移至肺、纵隔、胸膜和胸壁,其中以肺内转移最多见,肺转移瘤较原发性肺癌多见,是肺部最常见的恶性肿瘤;其转移途径有血行、淋巴道或邻近器官直接蔓延;全身各部位的恶性肿瘤均可转移至肺,发生肺转移的常见肿瘤有肝癌、乳腺癌、胃癌、结肠癌、肾癌、甲状腺癌、绒癌、骨肉瘤等。

  在全身恶性肿瘤的诊断与治疗中,胸部X线检查是必不可少的。胸部X线是肺转移瘤的基本检查方法;CT检查较胸片更为敏感,可以发现胸片上难以发现的肺、纵隔、及胸膜转移灶,对2-3mm微小病灶以及心影后、纵隔旁、膈角等隐蔽部位病灶的显示,CT更具有优势,因此,对于恶性肿瘤术前X线胸片阴性的病例,CT检查是必要的。

  血行转移:是最常见的肺转移途径,肿瘤细胞经静脉回流至右心而发生肺转移。影像表现为多发结节状或球形病灶,密度均匀、大小不等、轮廓清楚或模糊,以下肺野多见;少数可单发。

  淋巴转移:多见于乳腺癌和腹部肿瘤如胃癌、胰腺癌。表现为肺门及纵隔淋巴结肿大,常多个肿大引起肺门和纵隔结节状增宽隆起;或伴有肺内癌性淋巴管炎时,表现为肺纹理增多、增粗,并见沿纹理分布的串珠状小结节影;淋巴回流障碍引起肺间质水肿表现出网状纹理,小叶间隔增宽,叶间裂增厚及少量胸积液。

  7.原发性纵隔肿瘤Primarymediastinaltumor

  包括真性肿瘤与肿瘤样病变。不同纵隔肿瘤在纵隔内各有其好发部位。现将常见肿瘤分述如下

  (1)前纵隔:常见纵隔肿块有胸内甲状腺、胸腺瘤及畸胎瘤

  ①胸内甲状腺:为颈部甲状腺增大沿胸骨后延伸进入上纵隔,影像上见肿块前上纵隔与颈部甲状腺相延续,CT上密度略高于软组织与甲状腺一致。

  ②胸腺瘤:正常小儿胸腺2岁完全退化萎缩,最迟6岁,成人胸腺瘤发生于残余的胸腺组织,表现为前上纵隔软组织肿块。临床上多无明显症状,约15%患者伴重症肌无力。

  根据胸腺瘤生长是否侵犯包膜以外,分为侵袭性与非侵袭性,在细胞病理上有明显的细胞异形性,核的有丝分裂明显也称胸腺癌。影像学上主要表现为前上纵隔软组织肿块,密度均匀,或有囊变。下列征象提示肿瘤属侵袭性或胸腺癌:

  胸腺肿块的周界不清,或具有分叶征象和毛刺征象;胸腺肿块与附近的器官之间界限不清,其间的脂肪层(线)消失变形,为肿瘤组织代替;胸腺肿块的密度(CT)不均匀,可见坏死,出血和囊性变;纵隔内组织器官受压变形,如上腔静脉受压变形、梗阻;胸膜和心包、增厚、粘连,出现结节和积液。

  ③畸胎瘤:畸胎瘤在CT上表现为混杂密度肿块,内有脂肪、软组织、钙化和囊液等密度成份,边缘光整,增强扫描可见软组织部分强化。囊性畸胎瘤表现为薄壁囊性肿块,壁可以有钙化。

  (2)中纵隔:常见原发于中纵隔病变有淋巴瘤与支气管囊肿。

  ①淋巴瘤:病理上包括淋巴肉瘤、何杰金病及网状细胞肉瘤。因病变多同时侵及纵隔内多个淋巴结,故常呈分叶状、块影由纵隔向两侧突出,有时一侧明显,但很少单侧受累,后前位上多发生在上、中纵隔,侧位上多在中纵隔气管与肺门附近,生长较大时,可以侵及前纵隔,气管常受压变窄,肿瘤可经肺门沿肺间质向肺内浸润,亦可侵及胸膜和心包形成胸腔积液和心包积液。

  ②支气管囊肿:多位于纵隔上部,在气管旁或气管分叉处,一般不与支气管相通,囊肿多呈卵圆形,边缘光滑锐利,无分叶现象,密度均匀,呼吸时可随气管活动。

  (3)后纵隔:神经源性肿瘤最常见。

  表现为脊柱旁肿块,CT为凸向肺野的结节,其脊柱及后胸壁侧的边缘因附近胸廓结构的限制而呈相应的形状。有些肿瘤呈“哑铃状”,椎管内外均有肿块,可压迫、侵蚀邻近骨质。

 
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