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发热右下肺结节1例

文章来源:洛阳呼吸网 发布时间:2012-5-19 11:50:13 字体大小:[大][中][小]
 
文章导读:患者女性,70岁,因“间断发热4天,发现右肺占位1天”入院。患者4天前受凉后出现发热,最高39.5℃,1天前出现咳嗽,咯少量棕色血痰,入院前1天查胸片示“右下肺占位”,收入院。
 

病历摘要:主诉及病史
  
  患者女性,70岁,因“间断发热4天,发现右肺占位1天”入院。患者4天前受凉后出现发热,最高39.5℃,1天前出现咳嗽,咯少量棕色血痰,入院前1天查胸片示“右下肺占位”,收入院。既往心房颤动病史6年余。其父患肺癌去世。
  
  入院查体:体温39.8℃,脉搏100次/分,呼吸频率22次/分,血压125/80mmHg。急性病容,右肺背部肩胛下角以下可闻细湿音。心界左大,房颤律。腹部查体未见异常。
  
  辅助检查:血常规:白细胞计数为12×109/L,中性粒细胞占86.6%,血红蛋白129g/L,血小板240×109/L。尿便常规、肝肾功能及电解质正常。C反应蛋白(CRP)98.0mg/L。动态红细胞沉降率(ESR)71mm。肺部肿瘤常规、降钙素原阴性、自身抗体阴性。超声心动示双房扩大。24小时动态心电图示心房颤动。
  
  支气管镜检查:镜下正常,未见新生物。
  
  痰培养、痰涂片和病原体检测:痰细菌真菌培养、找抗酸杆菌阴性。支原体、衣原体、军团菌抗体阴性。痰涂片:革兰染色法白细胞计数>25/低倍视野、上皮细胞计数<10/低倍视野;革兰阳性球菌成对、中等量。基因芯片病原体检测:肺炎链球菌感染可能性为95%。
  
  影像检查:胸片:右下肺占位(图1);胸部CT:右下肺球形肺炎(图2)。
  
   

                


    
  诊断:右下叶球形肺炎(肺炎链球菌感染可能性大),心房颤动。
  
  治疗:给予莫西沙星抗感染,体温降至正常,病变吸收消散出院(图3)。

 


  
  球形肺炎的影像学诊断
  
  球形肺炎(SphericalPneumonia)是以球形或卵圆形阴影为表现的肺炎,其本质仍是肺炎,只是影像学表现较特殊,易被误诊为肺部肿瘤或其他结节性病变。球形肺炎的常见病原体与普通院外获得性肺炎相近,以肺炎链球菌最为常见,也可见于支原体、流感嗜血杆菌等。本例患者合格痰标本涂片:见革兰阳性球菌成对、中等量,基因芯片病原体检测示肺炎链球菌感染可能性为95%,考虑感染病原菌为肺炎链球菌可能性大。
  
  发病机制其发生机制包括:①解剖因素:儿童肺泡间孔(cohn氏孔)发育不全,间隔紧密,肺泡小,发生肺炎时炎性渗出不易扩散,聚集呈球形;②病原学因素:肺炎链球菌与肺泡上皮细胞亲和力强,发生肺炎时以肺泡炎症为主,易出现球形肺炎;③与疾病时相有关:肺炎早期炎症呈离心性扩散时,胸片病变可呈球形;抗菌素治疗后肺炎吸收消散过程中,炎性渗出通过肺泡孔向心性吸收而使病变呈球形。
  
  诊断及鉴别诊断因球形肺炎影像学表现特殊,其诊断过程必然以鉴别诊断为核心,最重要的是与肺癌相鉴别,其次应与结核瘤、肉芽肿性病变(如韦格纳肉芽肿等)鉴别。需及时行胸部CT检查明确病变特征,有条件时给予支气管镜等检查,必要时实施肺穿刺活检以明确诊断。诊断时应密切结合患者临床表现,同时治疗反应也是诊断的重要手段之一。本例患者急性起病,发病时有高热、白细胞及中性粒细胞比例升高、CRP升高、ESR增快等感染征象,高度提示肺炎诊断,支气管镜检查未发现异常,在进行检查的同时给予了及时抗菌素治疗,治疗后病变迅速吸收好转也进一步支持肺炎诊断。
  
  影像学特点球形肺炎影像学特点:①病变多发生在背侧及近胸膜处;②病变边缘多模糊,提示炎性渗出,而肺癌结节边界清晰,呈分叶状,有细毛刺;③病变内可看到支气管气影,肺癌结节一般无支气管气影;④胸腔积液少见,肺门及纵隔淋巴结肿大罕见;⑤肺CT检查可呈较典型的“晕征”(图2)和边缘较为清晰整齐、与胸壁垂直的“刀切征”。
  
  预后患者一般预后良好,治疗后炎症可完全吸收,本例患者经抗菌素治疗后体温降至正常,随访肺部阴影完全吸收。与普通肺炎相似,高龄、免疫抑制、耐药菌感染等提示预后不良。
  
  
  
  

 
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